4月9日，济南市政府新闻办召开 “聚力项目提升 开创强省会建设新局面”主题系列新闻发布会—市医保局专场，围绕济南市健全多层次医疗保障体系，助推项目深化提质增效介绍有关情况。

　　发布会上，济南市医疗保障局党组成员、市医保中心主任王伟介绍，医保政策的专业性较强，且涉及群众切身利益，工作中经常出现群众平时对政策宣传不关注，面临就医需求时却不知道应如何充分享受政策的情况。对此，济南市医保局基于医保大数据开展标签画像，精准识别群众需求，主动发起服务申请，推动医保服务实现“政策找人”“免申即享”。

　　济南市医保局自动筛选发现符合条件的退休人员，主动发起待遇审批，无需申请，全程无需跑腿，避免退休群众因待遇审批滞后影响看病就医。

　　济南市医保局自动抓取生育出院的群众信息，实现生育医疗费、生育检查费“一站式”联网结算，生育津贴自动发放至群众关联银行账户，无需任何申请手续，实现“无感”享受待遇。这一事项也入选了2025年济南市民生实事项目。

　　济南市医保局通过综合比对医保、民政、乡村振兴、残联等多部门数据，对困难群体做到发现一人、参保一人，参保费用由财政资助，2024年累计参保18.53万人；同时，待遇享受实现医院端“一站式”结算，累计为27.76万人次报销医疗费用1.01亿元。

　　重度失能长护待遇实现“免评即享”，对脊髓灰质炎后遗症、渐冻症（中晚期）等多类特殊疾病的失能患者，同步调取过往病例及诊断信息，实现长期护理保险待遇“免评即享”。

　　济南市医保局在参保群众住院治疗时，通过短信、爱山东APP、“济南医保”微信或支付宝小程序通知等渠道主动推送其所适用政策及报销比例等信息，出院时所有费用一站式结算，让群众安心、暖心、放心。

　　济南市医疗保障局党组成员、副局长国亮介绍，“一人失能，全家失衡”，随着我国老龄化进程加速，失能老人照护问题成为社会痛点。作为长期护理保险的国家试点城市，济南市医保局对这项工作高度重视，主要在以下几个方面下大气力提升群众获得感。

　　完善长期护理保险制度体系。按照“全民参与、全域覆盖、互助共济、责任互担”的原则，建立基本医保、财政、福彩公益金相结合的多元化筹资模式，稳定资金收入来源。落实国家局失能等级评估标准，乐鱼体育下载划分6个失能等级，

　　根据群众失能等级、服务提供方式的不同实行差别化的待遇保障政策，职工、居民报销比例分别为90%、70%。

　　将异地长期居住失能人员纳入保障范围，扩大长护险待遇覆盖面及受益面。截至目前，

　　全市累计享受长护险待遇的失能群众达7.71万人，累计支付待遇18.04亿元。

　　不断强化长期护理服务供给。及时将符合条件的医疗机构、养老机构纳入定点范围，充实服务力量。综合考虑失能人数、人员分布、机构类型、服务能力等因素，合理规划护理机构数量与布局，确保照护资源供需适配、动态平衡，

　　全市现有定点长护服务机构261家，照护服务人员达1.1万人。设置54项护理服务项目，实行护理服务“一人一方案”；

　　开展“压疮集中治理”“床铺综合洗消”活动，改善失能人员生存质量和生活环境；开展辅具租赁服务，确定护理床、轮椅等辅具租赁产品，为失能人员提供多样化护理服务。

　　持续提升长期护理服务规范化水平。制定完善居家护理服务规范及照护计划参考，建立常态化培训机制，打造专业化人才队伍，举办长期照护师技能比武大赛，为1134名照护人员发放职业技能等级证书。依托长期护理保险信息系统平台，通过服务定位、视频连线等功能，实现申请、评估、服务、监督等全流程管理。成立长期护理事业发展促进会，强化行业自律，营造风清气正的行业生态。

　　济南市医疗保障局党组成员、副局长王东介绍，从整个医保结算过程看，医疗、医药行为在前，医保基金结算在后，单纯通过后端医保审核、监管去倒逼前端医疗、医药行为的规范显然是非常困难的。为此，按照国家和省医保局的部署安排，济南市积极推动监管前移，推进源头治理，在规范涉及医保基金支出的医疗、医药行为上聚焦聚力，探索治本之策。

　　推进定点医药机构开展自查自纠，压实其自我管理主体责任。在认真梳理现行医疗、医保、医药相关政策规定和历年检查发现的明显违规问题的基础上

　　一方面，在开展检查前督促定点机构对照清单开展自查自纠，主动退回违规使用的医保基金，压实主体责任；另一方面，降低行政检查、行政处罚对定点机构的负面影响，体现医保监管宽严相济的理念。今年的自查自纠工作已于3月底结束，下一步将根据自查自纠的成效和数据分析掌握的线索，有针对性地组织开展稽核检查工作。

　　推进药品“追溯码”采集与监管应用，精准打击“回流药”等不法现象。药品追溯码相当于药品的“电子身份证”号码，在前期采集的基础上，目前已进入监管应用阶段，并将与医保结算挂钩，逐步实现“不付、重码不付”。同时，

　　通过全面核查药品追溯码重复数据，精准发现串换、倒卖“回流药”等行为，配合有关部门坚决查处一批违法违规机构、药贩子和职业骗保人，

　　巩固打击高压态势。在这里也提醒广大参保人，“卖药必扫码，买药请验码”，购药时请主动监督不扫码的行为，购药后也可在国家医保服务平台APP上查询药品耗材的追溯信息，共同维护好基金安全和自身权益。

　　落地定点医药机构人员医保支付资格管理制度，将监管延伸到“人”。病人该不该住院、做哪些检查、用什么药主要依据医生临床诊断，可以说医务人员处于医保基金使用链条的关键环节。为此，国家建立医保支付资格管理制度，

　　采用“驾照式”计分的方式，根据违法违规行为的性质严重程度，对相关责任人员予以梯度式记分。

　　对轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用；对较为严重的违法违规行为，则要多记分，按规定给予相应惩戒处理；对严重的欺诈骗保行为，将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并全国联网惩戒。目前，济南市准备工作已基本就绪，下一步将有计划、分步骤地推进实施，切实提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。